TEMA 10
SEGURIDAD SOCIAL
LA SEGURIDAD SOCIAL DEL PERSONAL FUNCIONARIO Y LABORAL AL SERVICIO DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA. RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL. AFILIACIÓN: ALTAS Y BAJAS. COTIZACIÓN. ACCIÓN PROTECTORA: CONTINGENCIAS PROTEGIBLES. LA MUFACE Y EL SISTEMA DE CLASES PRIVADAS: CONSIDERACIONES GENERALES
1. LA SEGURIDAD SOCIAL DEL PERSONAL FUNCIONARIO Y
LABORAL AL SERVICIO DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA.
1.1. REGULACIÓN BÁSICA
El sistema
de la Seguridad Social, configurado por la acción protectora en sus modalidades
contributiva y no contributiva, se fundamenta en los principios de
universalidad, unidad, solidaridad e igualdad.
El Estado,
por medio de la Seguridad Social, garantiza a las personas comprendidas en el
campo de aplicación de ésta, por cumplir los requisitos exigidos en las
modalidades contributiva o no contributiva, así como a los familiares o
asimilados que tuvieran a su cargo, la protección adecuada frente a las
contingencias y en las situaciones que se contemplan en esta Ley».
La Seguridad Social es el conjunto de medidas adoptadas por el Estado, estableciendo unos determinados niveles de protección del individuo frente a los riesgos que le afectan como miembro de la sociedad. Es un Sistema de seguridad económica destinado a la protección de determinadas colectividades de personas frente a determinadas contingencias que le provocan estados de necesidad.
La Constitución de 1.978 establece en su artículo 41, un régimen público de Seguridad Social y admite las prestaciones complementarias libres y voluntarias, susceptibles de prestación por entidades privadas.
El artículo.149.1.17 de la Constitución, establece la competencia exclusiva del Estado sobre la legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas.
La legislación básica en esta materia se contiene en el Real Decreto Legislativo 1/94, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social.
1.2. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA ESPAÑOL DE SEGURIDAD SOCIAL
Las características básicas del sistema español de Seguridad Social, son:
2. EL RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL DEL PERSONAL AL
SERVICIO DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
La Ley 6/1.985, de 28 de Noviembre, de ordenación de la Función Pública de la Junta de Andalucía, se establece en el artículo 16 dos tipos de personal, atendiendo al régimen jurídico aplicable:
- Personal sometido al derecho del trabajo (personal laboral)
- Personal sometido al derecho administrativo (funcionarios de carrera, interinos y eventuales)
Todos ellos se encuentran incluidos en el Régimen General de la Seguridad Social, con una excepción, los funcionarios del Estado que fueron transferidos a las Comunidades Autónomas que hayan ingresado o ingresen voluntariamente en Cuerpos o Escalas de la CCAA de destino, cualquiera que sea el sistema de acceso, estarán expresamente comprendidos en el Régimen General, no obstante, los funcionarios que originariamente fueron transferidos conservarán todos los derechos y privilegios que tenían en el Estado, entre ellos el del mutualismo administrativo, siempre que no accedan como funcionarios de nuevo ingreso en los Cuerpos o Escalas de la Comunidades Autónomas.
3. EL RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El artículo 7º de la Ley General de la Seguridad Social, Texto refundido aprobado por R.D. Legislativo 1/1994, de 20 de Junio, establece que:
“Estarán comprendidos en el sistema de la Seguridad Social a efectos de las prestaciones de modalidad contributiva, todos los españoles cualquiera que sea su sexo, estado civil y profesión, que residan y ejerzan normalmente su actividad en territorio nacional y estén incluidos y que tengan la condición de trabajadores por cuenta ajena[1][1] en las distintas ramas de la actividad económica o asimilados a ellos, bien sean eventuales, de temporada o fijos, aún de trabajo discontinuo, e incluidos los trabajadores a domicilio, y con independencia en todos los casos, de la categoría profesional del trabajador, de la forma y cuantía de la remuneración que perciba y de la naturaleza común o especial de la relación laboral”.
3.1. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
El sistema español de la Seguridad Social se organiza en torno a la siguiente estructura:
a) Régimen General
- Sistemas Especiales
b) Regímenes Especiales
3.1.1. Régimen General
Se encuentran integrados en el régimen general de la Seguridad Social:
- Los trabajadores por cuenta ajena de la industria.
- Los trabajadores por cuenta ajena de los servicios.
- El personal de alta dirección, es decir, los que trabajen por cuenta ajena en los cargos directivos de las empresas, quedando excluidos aquellos que ostenten pura y simplemente cargos de consejeros en las empresas que adopten la forma jurídica de Sociedad.
- Los conductores de vehículos de turismo al servicio de particulares.
- Los Laicos o seglares que presten servicios retribuidos en establecimientos de las instituciones eclesiásticas.
- Personal al servicio de instituciones de carácter benéfico-social.
- Personal al servicio de notarias, registros de la propiedad y oficinas y centros similares
- El personal no funcionario dependiente de organismos, servicios o entidades del Estado (personal laboral al servicio de la Administración del Estado)
- El personal civil no funcionario al servicio de organismos y entidades de la Administración Local.
- Altos cargos de las Administraciones Públicas que no sean funcionarios públicos.
- Funcionarios de las Comunidades Autónomas.
- Funcionarios de la Administración Local.
- Funcionarios del Estado transferidos a las Comunidades Autónomas que hayan ingresado o ingresen voluntariamente en Cuerpos o Escalas propios de la Comunidades Autónomas de destino.
- Miembros de las Corporaciones Locales que desempeñen sus cargos con dedicación exclusiva.
- Funcionarios de Organismos Autónomos y Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social.
Además han quedado incluidas en el régimen general, entre otros:
- Los representantes de comercio, los artistas, los toreros, los jugadores profesionales de fútbol y los trabajadores ferroviarios
- Los ciclistas profesionales.
- Los funcionarios de la Administración Local
No están integrados en el régimen general de la Seguridad Social:
- Los que ejecuten de forma ocasional trabajos amistosos, benévolos o de buena vecindad. Estos no se realizan en virtud de contrato que establezca unas prestaciones recíprocas por lo que quedan excluidos de la esfera jurídico- laboral, aunque de algún modo pudiera existir reciprocidad.
- Los que realicen trabajos que den lugar a la inclusión en algunos de los regímenes especiales de la Seguridad Social.
- Los que trabajen en régimen de comunidad familiar, a no ser que se demuestre su condición de asalariado. Es decir, salvo prueba en contrario, el cónyuge, los descendientes, los ascendientes y demás parientes del empresario por consanguinidad o afinidad, hasta segundo grado inclusive, ocupados en el centro o centros de trabajo, cuando convivan en su hogar y estén a su cargo.
Por otro lado, no están incluidos en el sistema de la Seguridad Social:
3.1.2. Sistemas Especiales
Se encuentran integrados en los sistemas especiales los trabajadores incluidos en cualquiera de los siguientes grupos:
- Industria resinera
- Servicios extraordinarios de hostelería
- Industrias de conservas vegetales
- Frutas y hortalizas
- Manipulado y empaquetado de tomate fresco, realizado por cosecheros exportadores.
- Trabajadores fijos discontinuos que presten servicios en las empresas de exhibición cinematográfica, salas de baile, discotecas y salas de fiestas.
- Trabajadores fijos discontinuos que presten servicios en empresas de estudios de mercado y opinión pública.
3.1.3. Regímenes especiales
Son regímenes especiales:
- El régimen especial agrario
- El régimen especial de los trabajadores del mar
- El régimen especial de autónomos
- El régimen especial de funcionarios públicos civiles y militares, con las excepciones de las personas incluidas en el Régimen General.
- El régimen especial de empleadas de hogar
- El régimen especial de estudiantes
- El régimen especial de la minería del carbón.
3.2. AFILIACIÓN: ALTAS Y BAJAS
La afiliación es el acto administrativo de la Tesorería General de la S.S. por el que se realiza la incorporación al sistema de la S.S. de un sujeto protegido, lo que le convierte en un titular de derechos y obligaciones con el mismo. En general se solicita por el empleador para los trabajadores por cuenta ajena y por el propio trabajador si lo es por cuenta propia. Da lugar a la asignación del “número de afiliación”, de carácter vitalicio y único para todo el Sistema.
También se le asignará un Número de la Seguridad Social, a los beneficiarios de pensiones u otras prestaciones del sistema, tanto en su modalidad contributiva como ni contributiva.
Cualquier variación de datos que experimente la afiliación deberá ser comunicada por el empresario o, en su caso, por el trabajador dentro de los seis meses naturales siguientes a aquel en el que se produzca, debiendo ser firmada por el trabajador y acompañada de la correspondiente documentación acreditativa.
Son sujetos las personas que tienen unas determinadas situaciones subjetivas dentro de la relación de afiliación, así hay que considerar como sujetos:
- Afiliante
- Afiliado
- Afiliador
Por afiliante hay que entender a la persona que afilia, que, a su vez, puede serlo con carácter de obligado principal o meramente como facultado o subsidiario.
Afiliante principal u obligado lo es el empresario, salvo que el sujeto protegido no sea trabajador por cuenta ajena (sea un autónomo). Es el obligado a afiliar, y aún más, el único obligado de entre los posibles afiliantes, por la responsabilización legal de las necesidades de los trabajadores que el sistema de la Seguridad Social contributiva le imputa. De aquí que sea el único responsable junto con los responsables subsidiarios y solidarios.
Afiliantes facultados y subsidiarios lo son los propios sujetos protegidos, así como diversas entidades que instan la afiliación de oficio.
Se entiende como afiliado la persona incluida en el campo de aplicación legal que, mediante la afiliación, adquiere derecho potencial a la protección dispensada por las Entidades Gestoras y colaboradoras, siempre que reúnan las demás condiciones legales.
En relación con el afiliador, corresponde a la Dirección General de la Tesorería General de la S.S. competente el reconocimiento del derecho a la afiliación, sin perjuicio de la posible decisión en contra de la jurisdicción laboral.
El reconocimiento del derecho no corresponde a cualquier entidad gestora sino sólo a la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, con carácter exclusivo, con la finalidad de mantener un control administrativo centralizado.
En cuanto a la forma de practicar la afiliación puede producirse:
§ Los trabajadores por cuenta ajena o asimilados, cuyo empresario no cumpla sus obligaciones de afiliación, podrán solicitarla directamente ante lo que la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL dará cuenta a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.
§ Cuando se efectúe de por iniciativa de las Direcciones Provinciales o Administraciones como consecuencia de:
- La actuación de la Inspección de Trabajo y de la Seguridad Social.
- Los datos obrantes en las entidades gestoras y servicios comunes de la Seguridad Social.
- Cualquier procedimiento en el que se compruebe el incumplimiento de la solicitud de afiliación.
Además de en aquellos registros que permite la Ley 30/1.992, la legislación de Seguridad Social señala que la solicitud de afiliación, a nombre de cada trabajador, se dirigirá a la Dirección Provincial de la Tesorería de la Seguridad Social o Administración, diferenciando:
1. Cuando se trate de un trabajador por cuenta
ajena o asimilado, se dirigirá la Dirección Provincial o Administración del
domicilio de la empresa.
2. Cuando se trate de un trabajador autónomo, se
dirigirá la Dirección Provincial o Administración de la provincia en la que
radique su establecimiento, o en la que tenga su domicilio.
3. Las solicitudes de afiliación habrán de
presentarse con anterioridad a la iniciación de actividad, tanta en trabajo por
cuento ajena cuanto en el que sea por cuenta propia.
3.2.1. El acto de afiliación
Consiste en el acto administrativo por el que el sujeto protegido incluido en el campo de aplicación de la Seguridad Social adquiere obligatoriamente la condición de afiliado, con carácter vitalicio, general y exclusivo, a los efectos legales que de esta situación se derivan.
El trabajador es afiliado cuando comienza su vida laboral y es dado de alta en su primera empresa. Si cesa en ésta, será dado de baja, pero continuará afiliado. Si entra en otra empresa, ésta formulará el alta, pero no tendrá que afiliar, puesto que ya se hizo.
El procedimiento de afiliación de los trabajadores al Régimen General de la Seguridad Social viene regulado en el Reglamento General sobre inscripción de empresas y afiliación, altas, bajas y variaciones de datos de trabajadores en la Seguridad Social.
La afiliación, altas y bajas de los trabajadores contratados a tiempo parcial, cuya prestación de servicios sea inferior a 12 horas a la semana o 48 horas al mes, podrán formalizarse bien mediante la presentación de los documentos establecidos en cada momento, bien suministrando los correspondientes datos a través de fax o por cualquier otro procedimiento informático, telemático o electrónico.
La solicitud ha de presentarse por los sujetos obligados con carácter previo a la prestación del servicio por el trabajador, sin que en ningún caso puedan serlo antes de los 60 días naturales anteriores al previsto para la iniciación de la misma.
En casos excepcionales en que no hubiere podido preverse con antelación dicha iniciación, si el día o días anteriores a la misma fueren inhábiles o si la prestación de servicios se iniciare en horas asimismo inhábiles, deberá remitirse, con anterioridad al inicio en la prestación de servicios, por telegrama, fax o cualquier otro medio electrónico, informático o telemático, los documentos para el alta inicial o sucesiva debidamente cumplimentados o si ello no fuere posible por no disponer de los modelos reglamentarios, se remitirán, asimismo con carácter previo por dicho medio o cualquier otro medio electrónico, informático o telemático, los datos que determine el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
Si el empresario no cumple con su obligación, los propios trabajadores podrán instar directamente su afiliación ante la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social que corresponda en estos casos, ésta dará cuenta a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social de las solicitudes al objeto de su comprobación y aplicación de las sanciones que hubiera lugar.
La afiliación también podrá practicarse de oficio por las Direcciones Provinciales de la Tesorería General de la Seguridad Social, cuando como consecuencia de la actuación de la Inspección de Trabajo, de datos obrantes en las Entidades Gestoras o por cualquier otro procedimiento se compruebe el incumplimiento de solicitar la afiliación y en estos últimos casos se dará cuenta a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.
El reconocimiento del derecho a la afiliación corresponde a la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o la Administración de la misma en la provincia en que se encuentre abierta la cuenta de cotización del empresario a que presta servicios el trabajador por cuenta ajena o en la que radique el establecimiento del trabajador por cuenta propia, en su defecto, en la que tenga su domicilio, sin perjuicio de las peculiaridades previstas en el Reglamento, una vez efectuadas las comprobaciones que procedan. La admisión debe realizarse en el acto de presentación de la solicitud. Ella se notifica y se plasma en el “documento” de afiliación y da lugar a la inscripción en el correspondiente registro de la Tesorería General de la Seguridad Social.
Si la Tesorería deniega la solicitud lo hará mediante acuerdo motivado en el que conste la forma y plazos para su impugnación.
La afiliación al sistema de la Seguridad Social condiciona la aplicación de las normas que lo regulan, es decir, la afiliación constituye el requisito básico e inicial para la aplicación de los beneficios de la Seguridad Social a las personas que tengan la condición de afiliados.
3.2.2.Altas y bajas
Cuando hablamos de altas y bajas nos referimos a actos administrativos a través de los que se notifica a la Tesorería General de la Seguridad Social y esta reconoce las variaciones relevantes que afectan al sujeto afiliado a lo largo de su vida activa, a fin de mantener y actualizar el control subjetivo de los sujetos protegidos. Las variaciones más relevantes consisten en los sucesivos ingresos y ceses en las actividades laborales y empresas en que se produzcan. A ellos corresponden respectivamente las altas y bajas, que han de ser obligatoriamente comunicadas.
Se pueden distinguir tres tipos de altas en nuestro derecho positivo:
Alta real
Se produce cuando al iniciar una actividad laboral se cumple la notificación del alta o ingreso en la empresa. A tales efectos, la iniciación del periodo de prueba se considera como ingreso y no se considerará como cese la incapacidad temporal ni el cumplimiento de deberes de carácter público o sindical, siempre que no den lugar a la excedencia en el trabajo.
Alta asimilada
Tiene lugar en determinados supuestos expresamente tipificados por la Ley en que, producido el cese temporal o definitivo de la actividad laboral, la ley estima que debe conservarse la situación de alta en que se encontraba con anterioridad al cese y la conservación de esta aún coexistiendo en algún caso con la baja, como manifestación de la tendencia del alta a no desaparecer en determinadas situaciones y de su tendencia a la prolongación.
Continuarán comprendidos en el campo de aplicación del Régimen de la Seguridad Social en que estuviesen encuadrados, pero en situación asimilada a la de alta en el mismo, quienes, aún cuando hubieren cesado en la prestación de servicios o en el desarrollo de la actividad determinante del encuadramiento en dicho régimen, se encuentren en alguna de las siguientes situaciones:
17. Todas aquellas otras que determine el Ministro de Trabajo y Seguridad Social.
Las situaciones a que se refiere el apartado anterior son asimiladas a la de alta respecto de las contingencias, en las condiciones y con los efectos que para cada una de ellas se establecen en este Reglamento y en las demás normas reguladoras de las mismas.
Alta presunta
El alta presunta o de pleno derecho tiene lugar cuando es inexistente el alta real. Así, los trabajadores comprendidos en el campo de aplicación de este Régimen General se considerarán de pleno derecho en situación de alta a efectos de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y desempleo, aunque su empresario hubiere incumplido sus obligaciones. Igual norma se aplicará a los exclusivos efectos de la asistencia sanitaria por enfermedad común, maternidad y accidente no laboral.
Los empresarios deberán comunicar a las direcciones provinciales de la Tesorería General de la Seguridad Social de la provincia las variaciones y solicitudes de bajas de los trabajadores que ingresen o cesen en sus empresas y en los modelos establecidos. La comunicación se deberá de hacer en el plazo de 6 días naturales siguientes a partir del cese en el trabajo o aquél en que la variación se produzca. Los documentos irán firmados por el empresario y por el trabajador.
Si el empresario incumple su obligación pueden los propios trabajadores realizar la comunicación correspondiente y también puede la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social de actuar de oficio.
El alta del trabajador condiciona la aplicación del mismo a las normas que regulan el régimen correspondiente.
Las altas solicitadas fuera del plazo reglamentario sólo tendrán efectos desde el día en que se formulen la solicitud, salvo que se haya producido ingreso de cuotas en plazo reglamentario, en cuyo caso el alta retrotraerá sus efectos a la fecha en que se hayan ingresado las primeras cuotas correspondiente al trabajador de que se trate. Las altas de oficio practicadas retrotraerán sus efectos a la fecha en que los hechos que las motiven hayan sido reconocidas por las mismas. Si se efectuasen como consecuencia de la actuación de la Inspección de Trabajo los efectos se retrotraerán a la fecha en que se haya llevado a cabo tal actuación.
Durante el periodo que pueda mediar entre la fecha de comienzo de la actividad laboral y la fecha de efectos del alta, se produce la responsabilidad del sujeto obligado, es decir, el empresario será responsable de las prestaciones que pudieran corresponder durante dicho periodo y por otra parte subsiste la obligación de cotizar desde el comienzo de la actividad laboral.
La baja del trabajador producirá efectos desde el cese en el trabajo, siempre que se haya comunicado en el modelo oficial y dentro del plazo reglamentario.
3.3. COTIZACIÓN
Están sujetos a la obligación de
cotizar al Régimen General los trabajadores y asimilados comprendidos en su
ámbito de aplicación y los empresarios por cuya cuenta trabajen. Sin embargo,
las aportaciones por accidente de trabajo y enfermedades profesionales, la
cotización completa correrá a cargo exclusivamente de los empresarios.
El empresario es el sujeto
responsable del cumplimiento de la obligación de cotización e ingresará las
aportaciones propias y las de sus trabajadores, en su totalidad.
Son
responsables del cumplimiento de la obligación de cotizar y del pago de los
demás recursos de la Seguridad Social las personas físicas o jurídicas o
entidades sin personalidad a las que las normas reguladoras de cada régimen y
recurso impongan directamente la obligación de su ingreso y, además, los que
resulten responsables solidarios, subsidiarios o sucesores "mortis
causa" de aquéllos, por concurrir hechos, omisiones, negocios o actos
jurídicos que determinen esas responsabilidades, en aplicación de cualquier
norma con rango de ley que se refiera o no excluya expresamente a las
obligaciones de Seguridad Social, o de pactos o convenios no contrarios a las
leyes. Dicha responsabilidad solidaria, subsidiaria, o "mortis causa"
se declarará y exigirá mediante el procedimiento recaudatorio establecido en
esta Ley y su normativa de desarrollo.
En caso de
que la responsabilidad por la obligación de cotizar corresponda al empresario,
podrá dirigirse el procedimiento recaudatorio que se establece en esta Ley y su
normativa de desarrollo contra quien efectivamente reciba la prestación de
servicios de los trabajadores que emplee, aunque formalmente no figure como
empresario en los contratos de trabajo, en los registros públicos o en los
archivos de las entidades gestoras y servicios comunes.
3.3.1. Bases y Tipos
La cuota a ingresar está determinada por el importe resultante de
aplicar el tipo o porcentaje establecido para cada contingencia protegida (contingencias comunes, accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales, cotización profesional por horas extraordinarias,
desempleo, Fondo de Garantía Salarial y formación profesional) a la "base
de cotización" correspondiente a cada trabajador determinándose de esta
forma “la cuota" a ingresar.
Para el año 2.003, los tipos de
cotización al Régimen General de la S.S. son:
-
Por contingencias comunes: el 28´30%: 23´6% a
cargo de la empresa y 4´7% a cargo del
trabajador.
-
Por accidente de trabaja y enfermedad
profesional: la Tarifa de primas aprobada por Real Decreto 2930/1979, reducidas
linealmente un 10%, siendo a cargo exclusivo de la empresa.
- Por desempleo:
- Fondo de Garantía Salarial: el 04´%, a cargo exclusivo de la empresa.
- Formación profesional: el 0´7%, del que el 0´6% corresponde a la empresa y el 0´1% a cargo del trabajador.
Vendrá determinada por la
remuneración total, cualquiera que sea su forma o denominación, que
mensualmente tenga derecho a percibir el trabajador o asimilado o la que
efectivamente perciba, de ser ésta superior, por razón del trabajo que realice
por cuenta ajena.
3.4. ACCIÓN PROTECTORA
DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL RÉGIMEN GENERAL
Son contingencias protegibles las siguientes:
3.4.1. Accidente de trabajo
Se entiende por accidente de trabajo todos aquellos en los que exista un nexo causal indubitado entre el trabajo por cuenta ajena y la lesión corporal sufrida con ocasión de éste, no rompiendo este nexo causal y por tanto la calificación de accidente de trabajo:
o La imprudencia profesional consecuencia de la habitualidad del trabajo y de la confianza que inspira.
o La concurrencia de culpabilidad civil o penal del empresario , de un compañero o de un tercero, siempre que guarde alguna relación con el trabajo.
Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y el lugar de trabajo.
En concreto, tendrán la consideración de accidentes de trabajo:
o Los que sufra al ir o al volver del lugar de trabajo, es decir, los in itinere.
o Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, incluidos los in itinere en el desempeño del mismo.
o Todos los ocurridos por el trabajador trabajando en cumplimiento de órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa.
o Los que ocurran el actos de salvamento o análogos siempre que tengan conexión con el trabajo.
o Las enfermedades comunes contraídas por el trabajador cuando haya un nexo causal probado entre ésta y el trabajo desempeñado.
o Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador , que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.
o Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración gravedad o terminación, por enfermedades intermitentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación.
No se consideran accidentes de trabajo:
o Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente. En ningún caso se considerará fuerza mayor extraña al trabajo la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza.
o Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado.
3.4.2. Enfermedad profesional
Es la contraida como consecuencia del trabajo por cuenta ajena en la actividad que se especifique legalmente, y que esté provocada por la acción de determinados elementos y concretas sustancias legalmente señalados.
3.4.3.Asistencia Sanitaria
La asistencia sanitaria tiene por objeto la prestación de los servicios médico-quirúrgicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho régimen, así como su aptitud para el trabajo, atendiendo, de un modo especial, a la rehabilitación física precisa para la recuperación profesional de los trabajadores.
Las contingencias cubiertas por la asistencia sanitaria son:
o La enfermedad común o profesional.
o Las lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea su causa.
o La maternidad.
Es beneficiario la persona protegida que, por hallarse en situación de necesidad y reunir las condiciones exigidas legalmente, ostenta y ejercita un derecho directo a percibir la prestación de la Seguridad Social.
Son titulares del derecho:
o A todos los españoles y extranjeros que residan en el territorio nacional.
o A los españoles residentes en el extranjero de acuerdo con las leyes y convenios internacionales.
Tienen derecho a asistencia sanitaria:
En el caso de enfermedad profesional y accidente de trabajo los trabajadores por cuenta ajena afiliados y en situación de alta o asimilada al alta.
En el caso de enfermedad común y accidente no laboral, además del anterior los pensionistas y los perceptores de prestaciones periódicas y los familiares o asimilados, a cargo de los beneficiarios de asistencia sanitaria.
El derecho a la asistencia sanitaria nace el día de la afiliación tanto para el titular, como para sus familiares o beneficiarios asimilados, y la efectividad del derecho, a partir del día siguiente al de la presentación del alta en el régimen general.
Las prestaciones sanitarias comprenderán las siguientes modalidades:
Con respecto a la atención primaria, se concretas, entre otras, en asistencia sanitaria en consultas, servicios y centros de salud, asistencia sanitaria en el domicilio del enfermo, indicación o prescripción, y la realización en su caso, de la pruebas y medios básicos de diagnostico, educación sanitaria, vacunación, tratamientos parenterales, curas y cirugía menor.
En cuanto a la atención especializada, se concreta en asistencia ambulatoria especializada en consultas, en hospital de día, en régimen de hospitalización, atención a la salud mental y asistencia psiquiátrica, etc.
Las prestaciones complementarias se refieren a elementos adicionales y complementarios para la asistencia sanitaria completa, y se podrían concretar, en prótesis, transporte sanitario, oxigeno domiciliario, etc.
Las prestaciones farmacéuticas comprenderán fómulas magistrales, especialidades y efectos o accesorios farmacéuticos que se prescriban por los facultativos de la Seguridad Social.
Quedan excluidos los productos dietéticos de régimen, aguas minero-medicinales, vinos medicinales, elixires, dentífricos, cosméticos, confitería medicamentosa, jabones medicinales, etc.
3.5. PROTECCIÓN
Se cubren, por el régimen general de Seguridad Social, las siguientes situaciones:
- Incapacidad temporal
- Maternidad
- Riesgo durante el embarazo
- Incapacidad Permanente:
· Parcial
· Total
· Absoluta
· Gran Incapacidad
- Jubilación
- De muerte y supervivencia:
· Auxilio por defunción
· Pensión de viudedad
· Pensión de orfandad
· Pensión a favor de familiares
· Subsidio a favor de familiares
· Indemnización a tanto alzado derivada de riesgo profesional, accidente laboral o enfermedad profesional
3.5.1.Incapacidad temporal
Es la situación en la que se encuentra un trabajador que, por causa de enfermedad, accidente o periodo de observación en caso de enfermedad profesional, está imposibilitado, con carácter temporal para el trabajo, y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social
§ Tener cotizados: Por enfermedad común: 180 días en los 5 años anteriores a la fecha en la que se produzca el hecho causante; por enfermedad profesional o accidente: no se exige periodo previo
La duración establecida es:
§ 12 meses prorrogables por otros 6 en caso de accidente o enfermedad profesional o común
§ Periodos de observación por enfermedad profesional: 6 meses prorrogables por otros 6, cuando haya necesidad de aplazar el diagnóstico definitivo
§ Los periodos de Incapacidad Temporal producidos por un mismo proceso patológico se suman para el cómputo del periodo máximo, aunque se hubiesen producido periodos de actividad laboral, siempre que estas sean inferiores a seis meses
La extinción se produce por:
§ Transcurso del plazo máximo
§ Ser dado de alta
§ Declaración de jubilación
§ Incomparecencia injustificada a convocatorias de exámenes médicos
§ Fallecimiento
3.5.2. Maternidad
Son situaciones protegidas la maternidad por parto, la adopción y el acogimiento preadoptivo o permanente
La duración es la siguiente:
a) Parto
1. 16 semanas inimterrumpidas ampliables por parto múltiple en dos semanas más por cada hijo a partir del segundo
2. Permiso distribuido a opción de la interesada, siempre que 6 semanas sean inmediatamente posteriores al parto
3. En caso de fallecimiento de la madre, el padre podrá hacer uso del permiso
4. Si el padre y la madre trabajan, ésta, al iniciarse el periodo de descanso podrá optar porque el padre disfrute de una parte determinada e interrumpida del período de descanso, bien de forma simultánea o de modo sucesivo, salvo que el reingreso suponga un riesgo par la salud de la misma
5. En casos de parto prematuro y otros en que el neonato deba permanecer hospitalizado, puede contabilizarse a partir del alta hospitalaria; se excluyen las 6 semanas de baja obligatoria de la madre
6. En caso de fallecimiento del hijo y de alumbramientos que tengan lugar tras más de 180 días de vida fetal, el descanso será de 6 semanas posteriores al parto.
b) Adopción o acogimiento
En caso de parto múltiple y de adopción o acogimiento de más de un menor, realizados de forma simultánea, se concederá un subsidio especial por cada hijo, a partir del segundo, igual al que corresponda percibir por el primero, durante el período de 6 semanas inmediatamente posteriores al parto o, cuando se trate de adopción o acogimiento, a partir de la decisión administrativa o judicial de acogimiento o de la resolución judicial por la que se constituya la adopción.
3.5.3. Riesgo durante el embarazo
Son beneficiarias Las trabajadoras por cuenta ajena y socias trabajadoras de sociedades cooperativas o laborales, declaradas en situación de suspensión de contrato por riesgo durante el embarazo, siempre que reúnan los siguientes requisitos:
3.5.4. Incapacidad permanente
La prestación económica por incapacidad
permanente, en su modalidad contributiva, trata de cubrir la pérdida de rentas
salariales o profesionales que sufre una persona, cuando estando afectada por
un proceso patológico o traumático derivado de una enfermedad o accidente, ve
reducida o anulada su capacidad laboral de forma presumiblemente definitiva.
Cada uno de los grados en que se clasifica la
incapacidad permanente da lugar a la correspondiente prestación económica.
Estas prestaciones están incluidas dentro de
la acción protectora del Régimen General y de los Regímenes Especiales que
integran el Sistema de la Seguridad Social, con las particularidades
y salvedades que, en cada caso, se indican en el respectivo Régimen Especial.
Incapacidad permanente es la situación del
trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de
haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o
funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente
definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a tal calificación
la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del incapacitado, si
dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo.
Las reducciones anatómicas o funcionales
existentes en la fecha de afiliación del interesado en la Seguridad Social no
impedirán la calificación de la situación de incapacidad permanente, cuando se
trate de personas minusválidas y con posterioridad a la afiliación tales
reducciones se hayan agravado, provocando por sí mismas o por concurrencia con nuevas
lesiones o patologías una disminución o anulación de la capacidad laboral que
tenía el interesado en el momento de su afiliación.
No será necesaria el alta médica para la
valoración de la incapacidad permanente en los casos en que concurran secuelas
definitivas.
También lo es, la situación de incapacidad que
subsista después de extinguida la incapacidad temporal por el transcurso del
plazo máximo de duración de la misma, salvo en el supuesto de que, continuando
la necesidad de tratamiento médico, la situación clínica del interesado hiciera
aconsejable demorar la correspondiente calificación (en ningún caso, podrá
rebasar los 30 meses siguientes a la fecha en que se haya iniciado la
incapacidad temporal), en el cual no se accede a la situación de incapacidad
permanente hasta que no se proceda a la correspondiente calificación.
La incapacidad permanente habrá de derivarse
de la situación de incapacidad temporal, salvo que afecte a quienes carezcan de
protección en cuanto a dicha incapacidad temporal, bien por encontrarse en una
situación asimilada a la de alta que no la comprenda, bien en los supuestos de
asimilación a trabajadores por cuenta ajena en los que se dé la misma
circunstancia, o bien en los casos de acceso a la incapacidad permanente desde
la situación de no alta.
En los
supuestos en que se acceda a la pensión de incapacidad permanente desde una
situación de alta o asimilada al alta, sin obligación de cotizar, el período de
los 10 años, dentro de los cuales deba estar comprendido, al menos, una quinta
parte del período de cotización exigible, se computará, hacia atrás, desde la
fecha en que cesó la obligación de cotizar.
En los
casos a que se refiere el párrafo anterior, y respecto de la determinación de
la base reguladora de la pensión, se aplicará lo establecido, respectivamente
en los apartados 1, 2 y 4 del artículo 140.
Las modalidades de incapacidad permanente son
las siguientes:
A) Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual
Aquella que, sin alcanzar el grado de total, ocasiona
al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para
dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la
misma.
Prestación: indemnización de 24 meses de la
Base Reguladora
Requisitos:
-
Estar afiliado, en alta o en
situación asimilada al alta
-
Tener cotizados 1800 días dentro
de los 10 años anteriores a la fecha en la que se extinguió la incapacidad
temporal si deriva de enfermedad común.
B) Incapacidad permanente total para la profesión habitual
Es aquella incapacidad que inhabilita al
trabajador para la realización de todas o de las fundamentales tareas de dicha
profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
Prestación: pensión del 55% de la base
reguladora. Si es cualificada se incrementa en un 20%. Se considera cualificada
si el trabajador tiene cumplidos los 55 años y no tiene empleo.
Requisitos:
-
Estar afiliado, en alta o en
situación asimilada
-
Cotización para menores de 26
años: la mitad del tiempo transcurrido entre la fecha en que cumplió 16 años y
la del hecho causante
-
Cotización para mayores de 26
años: un cuarto del tiempo transcurrido entre la fecha en que cumplió 20 años y
el día en que se produjo el hecho
causante, con un mínimo de 5 años. Un quinto del periodo de cotización exigido
debe estar dentro de los 10 años inmediatamente anteriores al hecho causante.
-
Solo se exige cotización si
deriva de enfermedad común
C) Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo
Es aquella que inhabilita por completo al
trabajador para toda profesión u oficio.
Prestación: 100% de la base reguladora
En relación con la cotización previa, si deriva de enfermedad común: si el sujeto
está en alta, el mismo periodo que para la incapacidad total. Si no lo está, ni
tampoco en asimilada, 15 años cotizados. La quinta parte del periodo debe estar
comprendida dentro de los 10 años anteriores al hecho causante.
D) Gran incapacidad
Es la situación del trabajador afecto de
incapacidad permanente y que, por consecuencia de pérdidas anatómicas o
funcionales, necesite la asistencia de otra persona para los actos más
esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos.
La prestación consiste en un 150% de la base
reguladora ( 50% adicional destinado a retribuir a la persona que ayude al
incapacitado)
El periodo de cotización: el mismo que en
incapacidad absoluta.
3.5.5. Jubilación
La prestación económica por causa de
jubilación será única para cada beneficiario y consistirá en una pensión
vitalicia que le será reconocida al trabajador cuando, cumpliendo determinados
requisitos al llega a cierta edad, cese en el trabajo o no se vaya a
reincorporar al mismo.
Para se beneficiario de la jubilación, el
trabajador debe estar afiliado a la Seguridad Social.
Los requisitos varían según el trabajador esté
de alta, o situación asimilada, o no esté de alta.
El
trabajador afiliado en la Seguridad Social y en alta, o en situación asimilada
al alta podrá acceder a la pensión de jubilación, como regla general, cuando
tenga cumplidos los 65 años.
3.5.6. Prestaciones por muerte y supervivencia
Son las siguientes:
1. - Auxilio por defunción: ayuda para gastos
de sepelio
2. - Pensión de viudedad:
Tendrá derecho a la pensión de viudedad, con
carácter vitalicio, salvo que se produzca alguna de las causas de extinción que
legal o reglamentariamente se establezcan, el cónyuge superviviente cuando, al
fallecimiento de su cónyuge, éste, si al fallecer se encontrase en alta o en situación
asimilada a la de alta, hubiera completado un período de cotización de
quinientos días, dentro de un período ininterrumpido de cinco años
inmediatamente anteriores a la fecha del hecho causante de la pensión. En los
supuestos en que se cause aquélla desde una situación de alta o de asimilada al
alta, sin obligación de cotizar, el período de cotización de quinientos días
deberá estar comprendido dentro de un período ininterrumpido de cinco años
inmediatamente anteriores a la fecha en que cesó la obligación de cotizar. En
cualquier caso, si la causa de la muerte fuere un accidente, sea o no de
trabajo, o una enfermedad profesional, no se exigirá ningún período previo de
cotización.
La cuantía de la pensión de viudedad es:
1.- Que el pensionista tenga cargas familiares. Se entiende que existen cargas familiares
cuando:
2.- Que la pensión de viudedad constituya la principal o única fuente de
ingresos, entendiendo que se
cumple este requisito cuando el importe anual de la pensión sea superior al 50%
del total de los ingresos del pensionista.
3.- Que los rendimientos anuales del pensionista por todos los conceptos
no superen la cuantía
resultante de sumar al límite que, en cada ejercicio económico, esté previsto
para el reconocimiento de los complementos por mínimos de las pensiones
contributivas, el importe anual que, en cada ejercicio económico, corresponda a
la pensión mínima de viudedad en función de la edad del pensionista. A partir
de 1-1-2004, el límite de ingresos es de:
La pensión de viudedad, en cómputo anual, más los rendimientos anuales
del pensionista, no pueden exceder el límite de ingresos del párrafo anterior.
En caso contrario, se reducirá la cuantía de la pensión de viudedad a fin de no
superar dicho límite.
Los tres requisitos exigidos deben concurrir simultáneamente. La pérdida
de uno de ellos motivará la aplicación del porcentaje del 52% con efectos desde
el día 1 del mes siguiente a aquél en que deje de concurrir dicho requisito.
3. - Pensión de orfandad:
-
Requisitos: los mismos que en
viudedad
-
Beneficiarios: menores de 18 años
o mayores de hasta 22 años, si sobrevive un progenitor o 24 si no sobrevive
ninguno
4. - Pensión a favor de familiares:
-
Beneficiarios: padres; abuelos;
hijos; hermanos; nietos
-
Requisitos: 500 días dentro de
los 5 años anteriores si el fallecimiento se produce por enfermedad común;
convivencia con el causante y a sus expensas durante dos años; carencia de
medios de subsistencia; sin parientes con la obligación de prestar alimentos;
sin derecho a otra pensión pública.
-
Cuantía: 20% de la Base
reguladora
5. - Subsidio a favor de familiares:
-
Beneficiarios: hijos y hermanos,
mayores de 22 años, sin vinculo matrimonial, sin derecho a otra pensión, sin
medios de subsistencia y sin parientes con obligación de alimentos.
-
Cuantía: 20% Base reguladora
durante 12 meses y dos pagas extraordinarias
6. - Indemnización a tanto alzado derivada de
riesgo profesional, accidente laboral o enfermedad profesional:
-
Beneficiarios: cónyuge,
huérfanos, padres sin derecho a otras prestaciones.
-
Cuantía: 6 mensualidades para el
cónyuge; una mensualidad para los huérfanos; doce mensualidades para los
padres, si sobreviven los dos y una mensualidad si sobrevive uno.
4. MUFACE Y EL SISTEMA DE CLASES PASIVAS:
CONSIDERACIONES GENERALES
El mutualismo administrativo, mecanismo de cobertura del Régimen especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado integrado en el Sistema de la Seguridad Social, previsto en el párrafo b) del artículo 2 del Texto Refundido, se rige por lo dispuesto en éste, en el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo y en las demás disposiciones de aplicación y desarrollo.
4.1. CAMPO DE APLICACIÓN DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO
Quedan obligatoriamente incluidos en el campo de aplicación del mutualismo administrativo:
a) Los funcionarios de carrera de la Administración Civil del Estado.
b) Los funcionarios en prácticas, en la forma que se determina en el artículo 13 de este Reglamento.
c) Los funcionarios especificados en los supuestos especiales de encuadramiento que se indican en el apartado 1 de la disposición adicional primera y en la disposición adicional cuarta del Texto Refundido.
d) Los funcionarios procedentes del extinguido Servicio de Inspección y Asesoramiento de las Corporaciones Locales a que se refiere el Real Decreto 2856/1978, de 1 de diciembre, y sus normas complementarias, desde el 1 de septiembre de 1979.
Pueden incorporarse opcionalmente los funcionarios mencionados en el apartado 3 de la disposición adicional primera del Texto Refundido, así como los pensionistas a que se refiere el apartado 2 de dicha disposición adicional.
Quedan excluidos de este régimen especial y se regirán por sus normas específicas:
a) Los funcionarios de la Administración Local.
b) Los funcionarios de organismos autónomos.
c) Los funcionarios de la Administración Militar.
d) Los funcionarios de la Administración de Justicia.
e) Los funcionarios de la Administración de la Seguridad Social.
f) Los funcionarios de nuevo ingreso y en prácticas de las Comunidades Autónomas.
g) Los funcionarios de carrera de la Administración Civil del Estado transferidos a las Comunidades Autónomas, que hayan ingresado o ingresen voluntariamente en cuerpos o escalas propios de la Comunidad Autónoma de destino, cualquiera que sea el sistema de acceso.
h) El personal de administración y servicios propio de las universidades.
4.2. NATURALEZA DE LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO.
La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) es un organismo público, con personalidad jurídica pública diferenciada, patrimonio y tesorería propios y autonomía de gestión en los términos recogidos en el Texto Refundido, a quien corresponde de forma unitaria la gestión del mutualismo administrativo para los funcionarios incluidos en su campo de aplicación.
Ninguna otra entidad podrá utilizar la denominación de «Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado», ni el acrónimo MUFACE.
4.2.1. Gobierno y organización de la mutualidad
Los órganos de gobierno, administración y representación de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado son los que se establecen, en forma análoga a las entidades gestoras de la Seguridad Social, por Real Decreto, donde se determina su composición, funcionamiento y atribuciones. Igualmente, y de acuerdo con las normas sobre competencias y procedimientos en materia de organización, por Real Decreto, a propuesta del Ministro de Administraciones Públicas, y por orden de dicho Ministro se establecen, respectivamente, las estructuras propias de sus servicios centrales y de sus servicios periféricos.
4.3. INCORPORACIÓN A LA MUTUALIDAD
4.3.1. Mutualistas: Régimen de afiliación, altas y bajas
Tienen la condición de mutualistas:
a) Los funcionarios enumerados anteriormente, quienes conservarán la condición de mutualistas cuando sean declarados jubilados y reúnan los requisitos que se establecen en el artículo 9.3 del Reglamento.
b) Los funcionarios que hayan pasado a ser pensionistas de jubilación a que se refiere el apartado 2 de la disposición adicional primera del Texto Refundido, en las condiciones y con los requisitos señalados en dicho apartado.
B) Incorporación a la Mutualidad: afiliación
La incorporación inicial a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado es obligatoria para los funcionarios incluidos en su ámbito de aplicación desde el momento de la toma de posesión o, en su caso, desde el comienzo del período de prácticas. Dicha incorporación, de carácter único y permanente, surtirá efectos en el sistema de la Seguridad Social, sin perjuicio de las altas y bajas, así como de las variaciones que puedan producirse con posterioridad a la misma.
C) Documento de afiliación
La condición de afiliado a la Mutualidad General se acredita mediante el correspondiente documento de afiliación, que será expedido por MUFACE.
En el indicado documento figurarán los datos personales del funcionario que sean necesarios para su identificación como mutualista y su número de afiliación, que tiene carácter permanente y propio de este régimen especial de la Seguridad Social.
D) Altas
Estarán en alta obligatoria en la Mutualidad General los funcionarios en situación de servicio activo desde el momento de la toma de posesión, bien cuando adquieran la condición de funcionario, bien cuando sean rehabilitados en dicha condición, o reingresen al servicio activo.
Conservarán la condición de mutualista en alta obligatoria, con los mismos derechos y obligaciones que en la situación de servicio activo, los funcionarios cuando pasen a alguna de las siguientes situaciones:
a) Servicios especiales, salvo lo dispuesto en el párrafo c) del apartado 1 y en el apartado 3 del artículo 8 del Texto Refundido.
b) Servicios en Comunidades Autónomas.
c) Expectativa de destino.
d) Excedencia forzosa.
e) Excedencia por cuidado de familiares.
f) Suspensión provisional o firme defunciones.
Igualmente, se hallarán en alta obligatoria en la mutualidad los funcionarios cuando sean declarados jubilados, en cualquiera de los siguientes supuestos:
a) Que procedan de las situaciones administrativas a que se refieren los apartados
b) a y b anteriores.
c) Que hayan mantenido el alta voluntaria
d) Que perciban pensión del Régimen de Clases Pasivas causada en su condición de funcionarios incluidos en el ámbito de aplicación de este Reglamento.
E) Baja, mantenimiento facultativo y suspensión en la situación de alta
Causan baja como mutualistas obligatorios:
a) Los funcionarios que pasen a la situación de excedencia voluntaria, en cualquiera de sus modalidades.
b) Los funcionarios que pierdan tal condición, cualquiera que sea la causa.
c) Los funcionarios que ejerciten el derecho de transferencia establecido en el artículo 11.2 del anexo VIII del Estatuto de los Funcionarios de las Comunidades Europeas, aprobado por el Reglamento 259/1968, del Consejo, de 29 de febrero.
d) Los funcionarios que sean afiliados obligatoriamente al Régimen especial de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, en aplicación de la disposición transitoria decimocuarta de la Ley 17/1999, de 18 de mayo, de Régimen del Personal de las Fuerzas Armadas, en tanto persista la causa que dio origen a esta afiliación.
No obstante lo dispuesto en el apartado precedente, podrán mantener la situación de alta como mutualistas voluntarios, con igualdad de derechos, los funcionarios señalados en los párrafos a), b) y c) del apartado anterior, siempre que abonen exclusivamente a su cargo las cuotas correspondientes al funcionario y al Estado.
El derecho de opción deberá ser ejercitado por el propio interesado, ante la Mutualidad General, en el plazo de un mes, a partir de la fecha de recepción de la notificación, o de la fecha de efectos si ésta fuera posterior, del acuerdo o declaración de excedencia voluntaria, de la pérdida de la condición de funcionario, o del ejercicio del derecho de transferencia establecido en el artículo 11.2 del anexo VIII del Estatuto de los Funcionarios de las Comunidades Europeas, aprobado por el Reglamento 259/1968, del Consejo, de 29 de febrero, causando baja, en caso de no ejercitarlo, con la misma fecha de efectos de los actos administrativos correspondientes.
Si no se ejercitara el derecho de opción en el plazo señalado o se perdiera posteriormente, por renuncia o impago de las cuotas, no podrá instarse ni recuperarse la condición de mutualista con carácter voluntario.
No corresponderá el derecho de opción a aquellos funcionarios que pasen a excedencia voluntaria como consecuencia del pase a otro cuerpo o escala de la Administración Civil del Estado incluido en el ámbito de aplicación de este Reglamento.
Pueden optar por suspender el alta en la Mutualidad General y cesar en sus derechos y obligaciones respecto a la misma, los funcionarios indicados en el apartado 3 del artículo 8 del Texto Refundido, dejando de surtir efectos la suspensión cuando cese la situación que la motivó.
4.4.PENSIONISTAS DE JUBILACIÓN DEL SISTEMA DE DERECHOS PASIVOS
Tendrán la consideración de mutualistas de carácter voluntario, con los derechos y obligaciones que se contemplan en este Reglamento, los pensionistas de jubilación que se incorporen a la mutualidad al amparo de lo establecido en el apartado 2 de la disposición adicional primera del Texto Refundido.
4.5. CAMBIO DE CUERPO Y AFILIACIÓN A MÁS DE UN RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL
En el supuesto de que un mutualista ingrese o reingrese en otro cuerpo o escala incluido en el ámbito de aplicación de este Reglamento, mantendrá su situación de alta en la mutualidad, registrándose las variaciones inherentes a dicho cambio a efectos de la correspondiente cotización del funcionario.
Cuando un funcionario ocupe varias plazas que tenga legalmente establecida su compatibilidad causará alta a través de aquella por la que perciba las retribuciones básicas.
Cuando una única prestación de servicios sea causa de la inclusión obligatoria de un funcionario público en el Régimen especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado y en otro régimen del Sistema de la Seguridad Social, podrá optar, por una sola vez, por pertenecer exclusivamente al Régimen especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado. Si la doble afiliación afecta a dos regímenes especiales de funcionarios podrá optar, también por una sola vez, por pertenecer a uno solo de ellos.
Para la determinación de los derechos que puedan causar para sí o para sus familiares los mutualistas que pasen de este régimen especial a otro régimen de Seguridad Social o viceversa, a lo largo de su vida profesional, serán de aplicación las disposiciones vigentes sobre cómputo recíproco de cotizaciones entre los diferentes regímenes de Seguridad Social, y en especial lo dispuesto en el artículo 58 de este Reglamento, así como lo prevenido en el artículo 10 respecto al mantenimiento facultativo de la situación de alta y en el artículo 16 en caso de fallecimiento, separación, divorcio o nulidad de matrimonio del mutualista.
4.6. FUNCIONARIOS EN PRÁCTICAS
Los funcionarios en prácticas que aspiren a ingresar en los cuerpos de la Administración Civil del Estado quedarán incluidos en el ámbito de aplicación del mutualismo administrativo en las mismas condiciones que los funcionarios de carrera hasta la fecha de su toma de posesión como tales, y serán afiliados a MUFACE con efectos del día de inicio del período de prácticas, salvo que ya tuvieran la condición de mutualistas.
Los funcionarios en prácticas que no lleguen a alcanzar la condición de funcionarios de carrera causarán baja en la mutualidad, con la salvedad contemplada en el apartado anterior.
4.7. TRAMITACIÓN DE LA AFILIACIÓN, ALTAS Y BAJAS
La afiliación se llevará a cabo de oficio y, en su defecto, a instancia del interesado. El mismo procedimiento se seguirá para las altas, bajas y cambios de situación administrativa.
Los órganos competentes en materia de personal que formalicen la toma de posesión de los funcionarios de carrera incluidos en el ámbito de aplicación del mutualismo administrativo, el nombramiento de funcionarios en prácticas incluidos en el mismo ámbito, así como el cambio de situación administrativa, la jubilación y, en general, los actos administrativos que alteren o modifiquen datos referidos a la afiliación a MUFACE, deberán dar cuenta inmediata a ésta de dichos actos administrativos en el plazo máximo de un mes.
Los derechos y obligaciones respecto a la Mutualidad General se entenderán, en todo caso, referidos a la fecha de efectos de los actos y situaciones indicados en el apartado anterior. Las bajas se entenderán igualmente referidas a dicha fecha.
Los interesados podrán promover directamente ante la Mutualidad General su afiliación, alta o baja, y comunicarán su cambio de situación administrativa o pase a la jubilación en el caso de que, por alguna circunstancia, aquéllas no hayan tenido lugar de oficio dentro del plazo establecido.
La afiliación o la continuidad en situación de alta de los mutualistas voluntarios será promovida directamente ante MUFACE por los interesados.
4.8. OTROS SUJETOS PROTEGIDOS POR EL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO
4.8.1. Beneficiarios de los mutualistas
Pueden ser incluidos como beneficiarios del mutualismo administrativo los familiares o asimilados a cargo de un mutualista en alta que, cumpliendo los requisitos, se relacionan a continuación:
a) El cónyuge del mutualista, así como la persona que conviva con el mutualista en análoga relación de afectividad a la de cónyuge con los requisitos establecidos en el Régimen General de la Seguridad Social.
b) Los descendientes, hijos adoptivos y hermanos. Los descendientes e hijos adoptivos podrán serlo de ambos cónyuges o de cualquiera de ellos, y los hijos también de la persona que conviva con el mutualista en análoga relación de afectividad a la de cónyuge con los requisitos establecidos en el Régimen General de la Seguridad Social. Excepcionalmente, los acogidos de hecho quedan asimilados, a estos efectos, a los familiares mencionados, previo acuerdo, en cada caso, de la Mutualidad General.
c) Los ascendientes, cualquiera que sea su condición legal, e incluso adoptivos, tanto del mutualista como de su cónyuge, y los cónyuges por ulteriores nupcias de tales ascendientes.
d) Cualquiera otra persona relacionada con el mutualista que se determine de acuerdo con lo dispuesto en el Régimen General de la Seguridad Social.
Los requisitos a que se alude en el apartado anterior son los siguientes:
a) Vivir con el titular del derecho y a sus expensas. No se apreciará falta de convivencia en los casos de separación transitoria y ocasional por razones de trabajo, imposibilidad de encontrar vivienda en el nuevo punto de destino y demás circunstancias similares.
b) No percibir ingresos por rendimientos derivados del trabajo, incluidos los de naturaleza prestacional, y/o del capital mobiliario e inmobiliario, superiores al doble del salario mínimo interprofesional.
c) No estar protegidos, por título distinto, a través de cualquiera de los Regímenes que integran el sistema español de la Seguridad Social con una extensión y contenidos análogos a los establecidos en el Régimen General.
4.8.2. Beneficiarios en caso de fallecimiento,
separación, divorcio o nulidad de matrimonio del mutualista
En caso de fallecimiento del mutualista en alta, podrán ser beneficiarios del mutualismo administrativo los viudos y huérfanos de mutualistas, activos y jubilados, y de los funcionarios y pensionistas a que se refieren los apartados 2 y 3 de la disposición adicional tercera del Texto Refundido, si cumplen el requisito a que se refiere el párrafo c) anterior.
A efectos de lo previsto en este apartado, se consideran asimilados a los viudos quienes perciban pensión de viudedad de Clases Pasivas por haber sido cónyuges legítimos de funcionarios incluidos en el campo de aplicación del mutualismo administrativo, y equiparado al huérfano el hijo menor de edad o mayor incapacitado que haya sido abandonado por padre o madre mutualista.
Igualmente, podrán conservar la condición de beneficiarios del mutualismo administrativo, con el mismo requisito mencionado en el apartado anterior, el cónyuge que viva separado de un mutualista en alta o cuyo matrimonio haya sido declarado nulo o disuelto por divorcio, y los hijos que convivan con aquél.
4.8.3. Reconocimiento y mantenimiento del derecho de los
beneficiarios
El reconocimiento de la condición de beneficiario compete a la Mutualidad General.
La petición de reconocimiento de la condición de beneficiario de los familiares o asimilados que tuviera a su cargo el titular del derecho se formulará por él mismo al tiempo de la afiliación o alta inicial o sucesivas altas, o en cualquier momento posterior cuando desee incluir a un nuevo beneficiario.
Los requisitos para ser beneficiario a que se refiere esta sección deben poseerse en el momento del reconocimiento del derecho y mantenerse durante todo el tiempo para conservar dicha condición. El derecho se extinguirá cuando deje de cumplirse alguno de los requisitos exigidos para ser beneficiario o por renuncia, fallecimiento y, en todo caso, cuando se extinga el del titular del que derive, salvo que, por fallecimiento del mutualista, quede subsistente según lo previsto en este Reglamento.
Las variaciones de las circunstancias familiares que afecten al derecho de los beneficiarios deberán ser comunicadas por los mutualistas o asimilados a la Mutualidad General dentro del mes siguiente a la fecha en que se produzcan. Si la variación conllevara la baja de un beneficiario, los gastos que se originen a la mutualidad por su mantenimiento como tal por encima del plazo señalado serán considerados, salvo causa justificada, como indebidos.
La Mutualidad General podrá comprobar el grado de parentesco y demás circunstancias de los beneficiarios por cualquier medio admitido en derecho y, especialmente, a través del Registro Civil, Padrón Municipal u organismo competente, que expedirán gratuitamente las informaciones o certificaciones que procedan.
4.9. INCOMPATIBILIDADES
La condición de beneficiario en el ámbito del mutualismo administrativo resulta incompatible para la persona que la posea con:
a) Un nuevo reconocimiento o mantenimiento de esa misma condición a título derivado de otro mutualista en el mismo ámbito.
b) La condición de mutualista obligatorio.
c) La pertenencia a otro régimen del Sistema de la Seguridad Social, ya sea como titular o beneficiario.
La incompatibilidad será absoluta en los casos de pertenencia a título propio al mutualismo administrativo o a otro régimen del Sistema de la Seguridad Social. Sin embargo, la persona que pudiera tener la condición de beneficiario a título derivado de más de un mutualista en el ámbito del mutualismo administrativo, o que pudiera tener esa condición, tanto en dicho ámbito como en otro régimen del Sistema de la Seguridad Social, deberá ejercitar su opción de inclusión respecto de un solo titular del derecho.
4.10. NORMAS GENERALES DE LA ACCIÓN PROTECTORA
4.10.1. Régimen de las prestaciones
A) Normas reguladoras
La acción protectora del mutualismo administrativo y los requisitos y condiciones exigidos para causar derecho a las prestaciones que la misma comprende se regirán por lo establecido en el Texto Refundido, en este Reglamento y en las demás disposiciones para su aplicación y desarrollo.
B) Contingencias protegidas
Los mutualistas y, en su caso, los familiares y asimilados a su cargo, quedan concretamente protegidos, de acuerdo con lo establecido en el Texto Refundido y en este Reglamento, en las siguientes contingencias:
a) Necesidad de asistencia sanitaria.
b) Incapacidad temporal, derivada, bien de enfermedad común o profesional, bien de accidente común o en acto de servicio o como consecuencia de él.
c) Incapacidad permanente en los mismos supuestos del párrafo anterior.
d) Cargas familiares.
C) Prestaciones
Las prestaciones a que tienen derecho los mutualistas o sus beneficiarios, cuando se encuentren en los supuestos de hecho legalmente establecidos, son las siguientes:
a) Asistencia sanitaria.
b) Subsidios por incapacidad temporal y por riesgo durante el embarazo.
c) Prestaciones recuperadoras por incapacidad permanente total, absoluta y gran invalidez.
d) Prestación para la remuneración de la persona encargada de la asistencia del gran inválido.
e) Indemnizaciones por lesiones, mutilaciones o deformidades causadas por enfermedad profesional o en acto de servicio o como consecuencia de él.
f) Servicios sociales.
g) Asistencia social.
h) Prestaciones familiares por hijo a cargo minusválido.
i) Ayudas económicas en los casos de parto múltiple.
D) Caracteres de las prestaciones
Las prestaciones que comprende la acción protectora del mutualismo administrativo no podrán ser objeto de retención, sin perjuicio de lo previsto en el apartado 3 de este artículo, cesión total o parcial, compensación o descuento, salvo en los dos casos siguientes:
a) En orden al cumplimiento de las obligaciones alimenticias a favor del cónyuge e hijos.
b) Cuando se trate de obligaciones contraídas por el beneficiario dentro del mutualismo administrativo.
En materia de embargo, se estará a lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Las percepciones derivadas de la acción protectora del Mutualismo administrativo estarán sujetas a tributación en los términos establecidos en las normas reguladoras de cada impuesto.
4.11. EL SISTEMA DE CLASES PASIVAS
Se entienden que son las clases pasivas aquellos funcionarios que, extinguida la relación funcionarial, perciben pensiones legalmente establecidas.
Su regulación fundamental se encuentra en el Real Decreto Legislativo 670/87, de 30 de abril, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Clases Pasivas del Estado.
La protección dispensada se refiere a las pensiones que causen en su favor o en el de sus familiares los funcionarios de carrera de la Administración Civil del Estado, de las Cortes Generales, de la Administración de Justicia, así como el personal militar y asimilado de las Fuerzas Armadas y Cuerpos de Seguridad del Estado.
[1][1] Es trabajador por cuenta ajena, toda persona física que, voluntariamente presta sus servicios retribuidos dentro del ámbito de organización y dirección de otra persona, física o jurídica, denominada empleador o empresario.